коллоидная киста щитовидной железы код по мкб 10 у детей

Нетоксический многоузловой зоб (E04.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001 г.)

Этиология и патогенез

Этиология
Наиболее частой причиной развития нетоксического узлового зоба является йодный дефицит.

Основной особенностью многоузлового зоба является морфологическая и функциональная гетерогенность ткани щитовидной железы. Активная пролиферация клеток йододефицитного зоба связана с повышенным риском образования соматических мутаций. В том числе возникают и активирующие мутации, приводящие к автономной функции тироцитов. Среди этих мутаций наиболее изучены мутация рецептора ТТГ, приводящая к его стойкой активации даже при отсутствии лиганда, а также мутация белка Gs-альфа, участвующего в передаче рецепторного сигнала на аденилатциклазу.

Эпидемиология

Среди здорового населения при пальпации щитовидной железы узловой зоб регистрируют у 3-5% обследуемых, при аутопсии ткани щитовидной железы узловые образования обнаруживают в 50% случаев.
Распространенность узлового зоба выше в регионах йодного дефицита (от 10-40%), а также в регионах, подвергшихся ионизирующему облучению.
Частота заболевания увеличивается с возрастом и выше у женщин, по сравнению с мужчинами (1:10).

Факторы и группы риска

Основная группа риска развития йоддефицитных заболеваний:
— дети в возрасте до 3-х лет;
— беременные;
— кормящие грудью;

Группа особого риска по формированию наиболее угрожающих в медико-социальном плане последствий йододефицита:
— девочки в период полового созревания;
— женщины детородного (фертильного) возраста;
— беременные и кормящие;
— дети и подростки.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Анамнез
Следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, наличие медуллярного рака в семье, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в регионах йодного дефицита и зонах, подвергшихся ионизирующему излучению.
Важно наличие быстрого роста, быстрого появления «узла», которые может отмечать сам пациент. Изменение голоса, поперхивание при еде, питье, изменение голоса.

Физикальное обследование
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове.
При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании).
При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов).
Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона); при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок.
Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.

Эффективность получения адекватного цитологического материала при ТАБ существенно повышается, если процедура проводится под контролем УЗИ. При многоузловом зобе, когда проведение пункционной биопсии каждого из узловых образований не представляется возможным, проводится прицельное исследование образований, которые по эхографическим признакам подозрительны на опухоль ЩЖ.

4. Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода барием: рекомендована при наличии у пациента узлового зоба больших размеров, при частично загрудинном расположении узлового зоба.

5. МРТ и КТ. Показания к проведению: отдельные случаи загрудинного зоба и распространенные формы рака ЩЖ.

6. Консультация других специалистов: при компрессионном синдроме необходима консультация оториноларинголога.

В случае выявления двух и более узлов размера ми более 1-1,5 см пунктировать следует преимущест венно узлы, которые имеют подозрительные ультразву ковые особенности.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
— фолликулярная аденома;
— гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с формированием ложных узлов$
— солитарная киста;
— рак щитовидной железы.

Помогают дифференциации тонкоигольная аспирационная биопсия, а также результаты УЗИ и сцинтиграфии ЩЖ, гормональные исследования.

Осложнения

Лечение

Прогноз

Госпитализация

Профилактика

Обеспечение нормального потребления йода в регионах йодного дефицита возможно путем внедрения методов массовой, групповой и индивидуальной профилактики.

Массовая профилактика
Всеобщее йодирование соли рекомендовано ВОЗ, Минздравом РК и РФ, в качестве универсального и высокоэффективного метода массовой йодной профилактики.
Всеобщее йодирование соли означает, что практически вся соль для употребления человеком (т.е. продающаяся в магазинах и используемая в пищевой промышленности) должна быть йодирована. Для достижения оптимального потребления йода (150мкг/сут.) ВОЗ и Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями рекомендуют добавления в среднем 20-40 мг йода на 1 кг соли. В качестве йодированной добавки рекомендовано использовать йодид калия.
В дальнейшем проведение массовой йодной профилактики приводит к значительному снижению распространенности всех форм зоба.

Групповая и индивидуальная йодная профилактика проводится в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и подростковый периоды), когда физиологическая потребность в йоде возрастает, и заключается в приеме фармакологических средств, содержащих физиологическую дозу калия йодида.
В группах повышенного риска допустимо использовать только фармакологические средства, содержащие точно стандартизированную дозу йода. В этих группах населения особенно высока распространенность именно эндемического зоба, и, следовательно, прием препаратов с точной дозировкой имеет не только профилактическое, но и лечебное значение.
Рекомендуемые дозы йодида калия для проведения профилактики в группах повышенного риска:

Источник

Что такое киста щитовидной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Матвеева М. В., эндокринолога со стажем в 7 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Киста щитовидной железы — это полое образование, содержащее жидкость, которое является разновидностью узла щитовидной железы. Примерно 90% кист являются доброкачественными и не имеет способности к малигнизации (озлокачествлению).

По литературным данным, около 25% от всех образований щитовидной железы являются кистами или частично кистозным содержимым. В чистом виде кисты встречаются у 7% взрослых и 1,5% детей и подростков. [1]

Причины возникновения кист щитовидной железы до сих пор остаются неясными. Чаще всего их развитие связано с: [2]

Факторами-триггерами, запускающими механизм формирования кист, являются:

Кисты щитовидной железы также могут развиться на фоне других заболеваний:

По некоторым данным, развитие кист щитовидной железы обусловлено:

Симптомы кисты щитовидной железы

Чаще всего кисты щитовидной железы бессимптомны. [4] Однако при больших размерах они могут:

Увеличение кист происходит по-разному и зависит от факторов-триггеров, однако чаще всего активный и быстрый рост для данного типа образований не характерен. В практике редко регистрируются кисты до 3 см, которые занимают большую часть доли щитовидной железы.

При доброкачественной кисте щитовидной железы увеличение лимфоузлов не происходит.

При нагноении кисты щитовидной железы:

При кровоизлиянии в кисту возникает:

Кроме того, если происходит нарушение функции щитовидной железы, возможно развитие симптомов, характерных для гипотиреоза (слабость, недомогание, зябкость, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, склонность к запорам, прибавка веса, снижение работоспособности и другие) или гипертиреоза (тахикардия, потливость, изменчивость настроения, снижение веса, одышка, склонность к диарее, нарушение менструального цикла и другие).

Патогенез кисты щитовидной железы

Щитовидная железа содержит большое количество фолликулов, заполненных коллоидом — жидким белковым веществом, состоящим из протеина и предшественников гормонов. В условиях повышенной выработки коллоида или нарушения его оттока происходит его избыточное скопление и увеличение самих фолликулов в размерах. Также подобные изменения могут происходить при воспалительных процессах, гипертрофических или дистрофических изменениях ткани, а также при кровоизлиянии. [5]

Возникновение кист может протекать как бессимптомно, так и привести к нарушению функционирования щитовидной железы.

Самостоятельный регресс кист происходит редко, но это возможно при назначении необходимых ко-факторов (например, селен и цинк), восполнении йодного дефицита, а также восстановлении белкового обмена (тирозин).

Кроме того, может происходить формирование так называемых «множественных кист», которые возникают в основном при йодном дефиците, когда происходит одновременная гиперплазия фолликулов щитовидной железы.

Классификация и стадии развития кисты щитовидной железы

Классификацию кист щитовидной железы можно представить следующим образом. [6]

По размеру выделяют:

По структуре различают:

По локализации бывают:

По типу содержимого выделяют:

Кроме того, имеется классификация стадий преобразования доброкачественных узлов щитовидной железы. Она включает в себя три стадии заболевания, которые развиваются последовательно, переходя одна в другую в одном направлении: [7]

Также кисты щитовидной железы можно разделить на одиночные (встречаются в 80% случаев) и множественные кисты.

Осложнения кисты щитовидной железы

При росте кист может происходить сдавление органов, которые располагаются рядом с щитовидной железой, приводя к нарушению глотания (сдавление пищевода), затруднению дыхания (сдавление трахеи), осиплости голоса и хрипоты (сдавление возвратных нервов). Кроме того, в тяжёлых случаях может развиться деформация шеи.

Осложнениями кист можно считать кровоизлияние и нагноение, возникающие вследствие воспалительных процессов, системных заболеваний и травм.

Риск малигнизации (озлокачествления) кист не высок и составляет 3-5%. Важным является то, что частота выявления злокачественного процесса примерно одинакова для образований различного размера и не зависит от количества узлов.

Малигнизация может происходить на фоне нормальной, пониженной и повышенной функции щитовидной железы. Опухолевые узлы формируются по причине мутации одной из клеток щитовидной железы, возникающей из-за повреждения генетического материала клетки. Такие изменения могут быть вызваны радиацией, воздействием некоторых токсических веществ (например, тяжёлых металлов) или наследуются.

Основное свойство малигнизированных опухолей — способность к инфильтративному росту, когда опухоль прорастает щитовидную железу и окружающие её ткани.

Около 80-85% злокачественных опухолей щитовидной железы представлены папиллярной карциномой, которая является менее опасной для жизни пациента в связи с медленным ростом, редким метастазированием и благоприятным прогнозом в случае проведения соответствующего лечения.

Фолликулярные карциномы встречаются в 10-15% случаев и также растут очень медленно, но они склонны к метастазированию.

Дополнительно к медленно растущим относят медуллярную карциному (составляет 5% случаев), которая склонна к метастазированию и малочувствительна к химио- и лучевой терапии. Однако при своевременном оперативном лечении она имеет положительный прогноз.

Анапластическая карцинома встречается редко (менее 1% всех случаев). Её лечение сопряжено со значительными трудностями.

Диагностика кисты щитовидной железы

Кисты щитовидной железы большого размера могут определятся пальпаторно (при ощупывании шеи).

Основным методом диагностики является УЗИ щитовидной железы. На УЗ-картине кисты представлены в виде образований правильной формы с ровными, тонкими стенками и анэхогенным (не отражающим звук), гомогенным содержимым, которые имеют капсулу. Позади кисты присутствует акустический эффект усиления сигнала, что также подтверждает жидкое содержимое кисты.

По данным классификации TIRADS, которая позволяет определить степень риска малигнизации узловых образований щитовидной железы, кистозное строение является благоприятным, т. е. доброкачественным и составляет 0 баллов. [8] Если узел является смешанным (кистозно-солидным), то он соответствует 1 баллу, а если солоидным, то 2 балла.

Кроме того, в данной классификации учитывается эхогенность: анхоненные кисты оцениваются в 0 баллов, а всем остальным типам эхогенности присваивается от одного до трёх баллов.

Таким образом, если по классификации TIRADS набрано 0 баллов, указывающие на доброкачественные изменения щитовидной железы, или 2 балла, свидетельствующие о вероятных доброкачественных изменениях щитовидной железы, то тонкоигольная биопсия образования не показана.

В том случае, если при проведении УЗИ были выявлены дополнительные признаки и в итоге выставляется более трёх баллов по TIRADS, тонкоигольная биопсия узла (кисты) обязательна. Оно необходимо для анализа клеточного состава кист и узлов, который определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

Кроме того, по рекомендациям Российского эндокринологического общества показаниями для проведения биопсии в рамках диагностики узлового зоба (всевозможных обособленных образований в щитовидной железе) являются: [9]

При наличии клинических проявлений также рекомендуется провести исследование крови на тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4св), свободный трийодтиронин (Т3св) и антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

Такие инструментальные методы диагностики кист щитоивдной железы, как ангиография, КТ, пневмография, ларингоскопия и бронхоскопия, проводить не целесообразно.

Дифференциальный диагноз чаще проводят для определения доброкачественности или злокачественности процесса.

Лечение кисты щитовидной железы

Тактика лечения кисты щитовидной железы будет зависеть от результатов УЗИ (динамического наблюдения при 1-2 баллам по TIRADS) и тонкоигольной биопсии. [9]

При обнаружении злокачественной опухоли по данным тонкоигольной пункционной биопсии требуется провести оперативное лечение — тиреоидэктомию (полное или частичное удаление щитовидной железы) с центральной шейной лимфаденэктомией (иссечением лимфоузлов). После операции назначают радиойодтерапию 131I (радиокативным изотопом йода), а также динамическое наблюдение и заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов в супрессивной дозе.

При обнаружении фолликулярной аденомы, которую невозможно отличить от высокодифференцированного рака, также проводят оперативное лечение. Его объём будет зависеть от срочного гистологического заключения (проводится во время операции). Так, при выявлении рака проводится удаление всей ткани щитовидной железы, а при подтверждении доброкачественности процесса операцию заканчивают.

Супрессивная терапия тиреоидинами гормонам, которая применяется для уменьшения объёма щитовидной железы или её образований, не показана, так как по данным исследований общий прогноз для пациентов не улучшается.

В зависимости от объёма проведённой операции, после вмешательства пациенту могут назначить заместительную гормональную терапию тиреоидными гормонами, которые нужно будет принимать постоянно. При отсутствии постоперационных осложнений антибиотикотерапия не проводится.

Показаниями для проведения оперативного лечение являются:

Альтернативой оперативному лечению может быть терапия радиоактивным 131I. Также существует алкогольная аблация (введение этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований, однако они не получили достаточной оценки в многолетних проспективных исследованиях.

Прогноз. Профилактика

Кисты щитовидной железы — частое явление среди населения. Большинство из них не являются злокачественными, и многие также не требуют лечения в случае небольших размеров и отсутствия отрицательной динамики по данным УЗИ.

Большинство кист щитовидной железы после аспирации (70-80%) подвержены рецидивам. Чаще всего это связано с отсутствием надлежащего динамического контроля и приёма йодсодержащих препаратов, а также несоблюдения подобранной доктором диеты.

Тщательная оценка кист позволит обнаружить и удалить злокачественные новообразования. В связи с этим их благоприятный прогноз зависит от своевременной диагностики: обращения пациентов к врачу УЗИ и/или эндокринологу при наличии специфических жалоб (дискомфорт или ком в горле, попёрхивание, изменение тембра голоса).

При малигнизации образования характер прогноза будет зависеть от наличия или отсутствия метастазов, а также размера самого образования и прорастания его в окружающие ткани.

К профилактическим мерам относится:

Как для профилактики йододефицитных заболеваний, в том числе и кист щитовидной железы, необходимо проводить профилактические государственные программы. Так, первичной профилактикой по мнению ВОЗ является йодирование соли, тогда как в группах с высоким риском (дети, беременные, кормящие) необходим дополнительный приём препаратов йода. К сожалению, ежедневное употребление продуктов, содержащих йод, не является превентивной мерой в плане развития кист щитовидной железы.

Людям, которые ранее подвергались облучению головы и шеи, для ранней диагностики злокачественных опухолей рекомендуется проходить профилактические осмотры. А тем, у кого в семье есть родные с неблагоприятной историей медуллярного рака, следует пройти генетическое тестирование. [10]

Источник

Узловой зоб

Общая информация

Краткое описание

Зоб – это увеличенная щитовидная железа. Когда при этом в ней формируются узловые образования, то речь идёт об узловом зобе.
Узловой зоб – это ряд заболеваний, которые имеют одну общую черту – узловатые образования в щитовидной железе.
Примечание*: Железа состоит из клеток (фолликулов), наполненных коллоидным веществом. Узел щитовидной железы может быть единичным или множественным (многоузловой зоб) и представляет собой кисту или опухоль, которая формируется из фолликула.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: хирурги, эндокринологи, терапевты, ВОП.

Категории пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания, каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды:
· единичный (солитарный) узел;
· множественные узлы (многоузловой зоб);
· конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством соединённых между собой узлов);
· диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена);
· истинная киста щитовидной железы;
· фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль);
· злокачественная опухоль.

Степень развития данного заболевания определяется с учётом размеров щитовидной железы. До 2001 года принято было пользоваться классификацией узлового зоба, предложенной в 1955 году О. В. Николаевым. Затем Всемирная организация здравоохранения ввела свою систему идентификации степени поражения железы. В настоящее время медики в своей практике используют как первую, так и вторую системы.

Классификация размеров зоба, предложенная Николаевым:
· степень 1-я – щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при пальпации;
· степень 2-я – железа визуализируется, особенно при глотании;
· степень 3-я – щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»);
· степень 4-я – наблюдается явный зоб, форма шеи изменена;
· степень 5-я – щитовидная железа увеличивается до огромных размеров. При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом.

Классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):
· степень 0-я – зоб отсутствует;
· степень 1-я – зоб ощутим при пальпации, однако не виден;
· степень 2-я – зоб пальпируется и хорошо виден глазом.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
NB! В некоторых случаях жалобы при данной нозологии могут отсутствовать.

Физикальное обследование: пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований.

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии органов грудной полости;
· эзофагогастроскопия (ЭФГС) – для исключения патологии верхних отделов ЖКТ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), УЗИ брюшной полости,рентгенография органов грудной клетки, ФБС, ЭКГ, спирография, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – по показаниям
· ТАБ – биопсия ЩЖ
· сцинтиграфия ЩЖ
· фибросканирование ЩЖ
Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Чаще всего узлы зоба имеют небольшой размер и могут быть обнаружены только при обследовании специалистами. Отсутствие симптоматики в большинстве случаев характеризует такой вид заболевания, как узловой коллоидный зоб пролиферативного типа.

Жалобы и анамнез:
В данной ситуации основные симптомы узлового зоба – это сами образования и узлы. При увеличении узлов в размерах, отмечаются следующие признаки узлового зоба:
· ощущение наполненности в горле;
· боль в горле;
· затрудненное глотание;
· нарастающее затруднение дыхания;
· осиплость голоса и постоянный сухой кашель;
· ощущение удушья при изменении положения тела;
· частые головокружения;
· чувство напряжения в голове при наклонах.
Это механические симптомы узлового зоба, которые обусловлены увеличением щитовидной железы и ее влиянием на окружающие органы (гортань, пищевод).
Симптомы диффузно-узлового зоба:
· склонность к частым бронхитам, пневмониям и острым респираторным заболеваниям;
· низкое артериальное давление;
· сбой сердечного ритма, боль в сердце;
· одышка при физических нагрузках;
· тошнота, отсутствие аппетита;
· дневная сонливость при ночной бессоннице;
· ухудшение внимания и памяти;
· депрессия и нервозность;
· сухость кожных покровов;
· пониженная температура тела;
· отечность (отсюда – прибавка в весе при сниженном аппетите);
· у детей – отставание в физическом и умственном развитии;
· у мужчин – снижение сексуального влечения и потенции;
· у женщин – нарушение менструального цикла, спонтанные аборты, бесплодие.
Если зоб развивается на фоне болезни Грейвса, то, кроме вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться следующие признаки:
· постоянное чувство голода при регулярных потерях веса;
· длительная повышенная температура;
· сухие и горячие кожные покровы;
· раздражительность;
· тремор рук;
· выпячивание глаз.

Анамнез:
Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С).
Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):
· заболевания ЩЖ у родственников;
· заболевание шеи и их лечение в анамнезе;
· увеличение размеров шеи;
· охриплость, дисфония, дисфагия или одышка;
· расположение, плотность и размер узлового образования;
· болезненность или боль в области шеи;
· шейная лимфаденопатия.
Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):
· облучение головы и шеи в анамнезе;
· медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;
· возраст моложе 20 или старше 70 лет;
· мужской пол;
· рост узлового образования;
· плотная или твердая консистенция;
· шейная лимфаденопатия;
· не смещаемое узловое образование;
· постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.

Физикальное обследование;
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы: Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение «узла» в ЩЖ при пальпации.
Примечание*: Протокол УЗИ должен отражать ответы на следующие вопросы:
· Соответствует ли пальпируемому «узлу» органическое изменение в ткани ЩЖ?
· Имеется ли у пациента единичный (солитарный) «узел» или несколько «узлов»?
· Каковы размеры и структура «узла»?
· Каков характер кровотока в «узле»/капсуле?
· Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать «клинического диагноза».
Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью него невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно.

·
Тонкоигольная пункционная биопсия: Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются: подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной; выявление морфологических изменений в ткани «узла»; дифференциальная диагностика между аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом.
Примечание*: Все новообразования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. В определенных случаях, при выполнении пункционной биопсии под УЗ-контролем, могут возникать определенные сложности, связанные с малым размером «узлов». Тогда оправдана активно-выжидательная тактика ведения больного.

Цитологическая диагностика патологического процесса в щитовидной железы базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача производящего пункцию квалификация врача-цитолога; соблюдение правильной техники изготовления мазков, количество полученного материала.

Диагностический алгоритм: См. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне – по показаниям:
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки;
· спирография.

Дифференциальный диагноз

Основной задачей эндокринолога является проведение дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Для этого могут быть использованы практически все вышеуказанные методы исследования. Основное значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия под контролем УЗИ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованиях, которые превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них не показана.
·
Ниже приводится наиболее характерные признаки, как клинические, так и инструментально-лабораторные, по которым можно судить о предполагаемой морфологической природе узлового образования у пациента.

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.
При ТАБ:
· если обнаружен коллоидный зоб – наблюдение за функцией щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом;
· если обнаружен рак – пациент должен быть передан профильному специалисту.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – для подтверждения диагноза формы зоба и эутиреоидного состояния;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультации онколога – при узлах более 1 см.

Профилактические мероприятия:
Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы и обеспечению введения в организм оптимального количества йода, ежедневное употребление 5-6 гр. йодированной соли:
· соль должна храниться в хорошо закрытой ёмкости (исключить попадание на соль прямых солнечных лучей);
· добавление соли в пищу лишь после полного приготовления или в самом конце данного процесса.
Вторичная: диспансерное наблюдение эндокринолога.

Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба после операции:
У больных с односторонней резекцией доли, назначение левотироксина натрия обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы.
Йодный дефицит может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием левотироксина натрия всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
После удаления одной доли прием левотироксина натрия рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение левотироксина натрия в адекватных дозах.

Мониторинг состояния пациента:
· контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 3 месяца;
· лабораторный контроль гормонов щитовидной железы.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабильные нормальные показатели гормонов щитовидной железы;
· отсутствие увеличения размеров узлов ЩЖ при динамическом УЗИ контроле.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: заключается в хирургическом удалении пораженных частей щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 – при тяжелом состоянии.
· Диета: цель щадящая диета.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – при необходимости подготовки к операции;
· консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений;
· консультация реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии;
· консультация кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультация онколога – для решения вопроса об объеме операции.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.

Индикаторы эффективности лечения. Отсутствие узловых образований ШЖ и нормальные показатели гормонов ЩЖ.

Дальнейшее ведение
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов в крови;
· определение уровня кальцитонина в крови;
· определение уровня тироглобулина;
· УЗИ щитовидной железы.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: наличие узлового зоба, а также рост образования.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
Нурбекова Акмарал Асыловна – д.м.н., профессор, кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный внештатный эндокринолог г. Алматы.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Методы оперативного и диагностического вмешательства

Название оперативного и диагностического вмешательства
— Тотальная струмэктомия;
— Субтальная струмэктомия.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ – зависит от вида хирургического лечения

Цель проведения процедуры/вмешательства: удаления патологического очага щитовидной железы.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:
· рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе;
· фолликулярная аденома щитовидной железы (причина

невозможность от-дифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

Показания к оперативному лечению в плановом порядке:
· больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более 3.0 см:
· больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла);
· больные с многоузловым токсическим зобом (После проведения соответствующей медикаментозной подготовки, при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на щитовидной железе, такие пациенты подлежат лечению радиоактивным йодом);
· больные с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации
· больные с аденомами щитовидной железы любого морфологического типа больные с загрудинным узловым зобом.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: противопоказанием для плановых операции является наличие ургентной патологии органов и систем, а также декомпенсация хронических заболевании организма.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Общие положения, которые необходимо выполнять при любом вмешательстве по поводу доброкачественного заболевания щитовидной железы:
· правильный выбор места разреза кожи и разъединения подлежащих тканей с целью обеспечения достаточной экспозиции железы и косметических требований;
· субфасциальное выделение щитовидной железы как необходимое условие, дающее возможность в подавляющем большинстве случаев избежать конфликта с гортанными нервами, околощитовидными железами и другими важными органами шеи;
· тщательный гемостаз, ибо только «сухое» операционное поле позволяет проводить операцию анатомично и без осложнений.
Операция проводиться под общим наркозом, в случае наличия противопоказании к наркозу возможно провести под местной анестезии. Доступ воротнико-образный разрез на шеи. Операция заключается либо в частичном (Субтотальная струмэктомия) при поражении только одной доли щитовидной железы, либо тотальная струмэктомия при многоузловых двусторонних поражениях щитовидной железы

Индикаторы эффективности: полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.

Источник